全球妇科肿瘤界瞩目的 ESGO-ESTRO-ESP 子宫内膜癌患者管理指南（2025更新版） 已于8月正式在 Lancet Oncology 发布！这是继2021年全球首个系统性整合分子分型的指南后，基于最新证据（特别是2023 FIGO分期）的又一次重要革新，为子宫内膜癌的精准诊疗提供了更细致的路线图。

分子分型深度融入临床实践

新版指南的核心，在于将 POLE突变 (POLEmut)、错配修复缺陷 (MMRd)、无特定分子谱 (NSMP)、p53异常 (p53abn) 这四种分子亚型更深层次、更精细化地纳入诊断、风险分层、手术决策和辅助治疗选择的各个环节。分子特征不再仅仅是预后指标，更是治疗决策的关键驱动因素。

子宫内膜癌分子分型评估算法

Algorithm for assessment of molecular classification of endometrial carcinoma

风险分组的重大调整（关键更新）

基于对分子特征、组织学分级、雌激素受体(ER)状态、淋巴血管间隙侵犯(LVSI)以及2023 FIGO解剖学分期的综合评估，新版指南对风险分组进行了显著优化：

1. NSMP亚型细分（ER状态 & 分级）：本次更新最突出的变化！

(1) NSMP低级别(G1-2)且ER阳性：通常归为较低风险组。

(2) NSMP高级别(G3) 和/或 ER阴性：被提升至高风险组。

(3) 具体影响（风险等级调整）：

a. IA2m NSMP G3/ER-， IA3m NSMP G3/ER-：低风险 → 高风险。

b. IBm NSMP G3/ER-：中风险 → 高风险。

c. IIAm NSMP G1-2 ER+：中高风险 → 中风险； IIAm NSMP G1-2 ER-：中高风险 → 高风险。

d. IIBm NSMP G1-2 ER-：中高风险 → 高风险。

2. MMRd状态影响IIC期风险： MMRd不再自动将IIC期归为高风险。

(1) IICm MMRd 无宫颈间质侵犯且无/局灶LVSI：高风险 → 中风险。

(2) IICm MMRd 伴宫颈间质侵犯或显著LVSI：高风险 → 中高风险。

3. 新增“风险不确定”组： 对于当前证据不足以明确归入现有风险分组的特定情况，指南设立了“风险不确定”类别，提醒临床医生谨慎决策。包括：

(1) IA1m NSMP G3/ER- 或 p53abn

(2) ICm NSMP G3/ER- 或 p53abn

(3) III-IVA期无残留病灶 + POLEmut

4. 辅助治疗策略的准化（基于风险组）：指南详细阐述了不同风险组（低、中、中高、高、不确定）的辅助治疗推荐：

 IA‑IVA期子宫内膜癌辅助治疗方案

Algorithms on adjuvant therapy in endometrial carcinoma stages IA–IVA

(1) 低风险： 通常无需辅助治疗 (I, A)。

(2) 中风险： 考虑阴道近距离放疗 (I, A)， 特定情况（如<60岁，低级别）可不治疗 (II, C)。

(3) 中高风险： 推荐盆腔外照射放疗以实现最 佳控制 (II, A)， 特定情况（如pN0）可考虑阴道近距离放疗替代或不治疗。

(4) 高风险： 推荐外照射放疗+化疗 (I, B)， 或化疗±近距离放疗 (I, B)。对于 III-IVA期 MMRd， 强烈考虑在化疗基础上加入免疫检查点抑制剂 (II, B)。

(5) 风险不确定： 通常不建议辅助治疗 (IV, C)， 需个体化决策。

其他重要更新涵盖全流程：

(1) 林奇综合征筛查与管理： 强调对所有患者进行MMR检测(IHC首 选)，高风险者遗传咨询和监测/预防性手术。

(2) 手术： 微创手术仍是首 选（包括高风险），强调避免肿瘤溢出，前哨淋巴结活检(SLNB)是标准分期手段，超分期至关重要。明确了卵巢保留的严格指征（年轻、低风险分子型）。

(3) 不适合手术患者的管理： 提供了根治性放疗或替代方案的具体建议。

(4) 晚期/复发性疾病：

a. 手术减瘤强调在可行且安全的前提下追求R0。

b. 一线系统治疗： MMRd患者强烈推荐化疗 + 免疫检查点抑制剂 + 免疫维持 (I, A)。非MMRd患者化疗是基础，化疗+免疫±维持或仑伐替尼+帕博利珠单抗也是重要选择。强调了内分泌治疗在特定慢进展患者中的地位。

c. 二线治疗： 选择高度依赖MMR状态和既往治疗史（是否用过免疫）。

d. 局部复发和寡转移的局部治疗策略。

(5) 随访与患者支持： 强调个体化随访、患者教育、生活质量关注和心理社会支持。

总结

ESGO-ESTRO-ESP 2025子宫内膜癌指南代表了该领域诊疗理念的重大进步。它将分子特征置于风险分层和治疗决策的核心，特别是对NSMP和MMRd亚型的细化处理，以及新增的“风险不确定”组，都体现了对肿瘤生物学异质性的深刻理解和精准医疗的深入实践。这份指南为全球临床医生提供了基于最新证据的多学科、个体化管理框架，必将推动子宫内膜癌患者预后的进一步提升。

参考文献

Lancet Oncol 2025; 26: e423–e435 (DOI: 10.1016/S1470-2045(25)00322-X)